האם ביתכם הינו:
האם ביתכם הינו: (חובה) שדה חובה
האם הדירה נגישה?
האם הדירה נגישה? (חובה) שדה חובה
האם קיים ממ"ד בדירה
האם קיים ממ"ד בדירה (חובה) שדה חובה
אורח החיים שלכם:
אורח החיים שלכם: (חובה) שדה חובה
לכמה זמן תוכלו לארח?
לכמה זמן תוכלו לארח?
איזו משפחה תעדיפו לארח?
איזו משפחה תעדיפו לארח? (חובה) שדה חובה
האם תסכימו לארח גם את בעלי החיים של המשפחה (במידה ויש)?
האם תסכימו לארח גם את בעלי החיים של המשפחה (במידה ויש)? (חובה) שדה חובה

העברת הפרטים בטופס זה נעשית מרצונך, אולם ללא מסירתם לא נוכל לטפל בפנייתך או לספק לך את השירות המבוקש. הפרטים שתמסור יישמרו במאגרי המידע של עיריית ראש העין בהתאם לנושא הפנייה, וישמשו לצורך טיפול בפנייה, ניהול הקשר מולך ומתן שירותים מוניציפליים על פי דין. המידע עשוי להימסר לגורמים מוסמכים בעירייה, לספקי שירות מטעמה, לגורמים חיצוניים הרלוונטים לטיפול בפנייתך (כגון נותני שירותים מוניציפליים חיצוניים הפועלים מטעם העירייה) וכן לגורמים נוספים ככל שנדרש על פי דין. בהתאם לסעיפים 13–14 לחוק הגנת הפרטיות, התשמ"א–1981, עומדת לך הזכות לעיין במידע הנוגע אליך ולבקש את תיקונו. למידע נוסף ניתן לעיין במדיניות הפרטיות העירייה או לפנות לממונה על הגנת הפרטיות במייל: privacy@rosh.org.il